의림 11월호 "갑상선암"
서울 등록2008-02-01 조회3,281본문
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갑상선암 | ||||||||||||
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이집트 덴데라의 한 사원에 남아 있는 부조에는 클레오파트라로 생각되는 여인상이 있는데 좀 주의 깊게 살펴보면 이 여인상의 목 앞부분이 정상인에 비해 매우 커져있는 것을 관찰할 수 있다. 시저나 안토니오가 클레오파트라의 아름다움에 반했다는 것은 널리 알려진 사실로 그녀의 타고난 미모에 더하여 갑상선기능항진증을 앓고 있어 더욱 매력적으로 보였던 것은 아닐까 추정해 볼 수 있다. 갑상선기능항진증을 앓는 젊은 여성은 체중이 줄어 날씬해지고, 눈은 놀란 듯 커져 보인다. 또 혈액의 흐름이 증가해 얼굴의 혈색이 붉어지고, 피부는 땀으로 약간 촉촉해져 더 아름답게 보일 수 있다. 갑상선은 길이 4-5cm, 너비 1-2cm, 두께 2-3cm, 무게는 한 쪽 당 15-20g으로 평균 34g 정도인 2개(좌, 우)의 엽과 엽을 연결하는 협부로 구성되어져 있는 짙은 적색을 띤 기관이다. 갑상선은 목에 위치하여 있으므로 손가락으로 쉽게 촉지할 수 있으며 이 선의 크기는 유전, 환경, 영향적인 요인에 따라 매우 다양하다. 갑상선은 많은 수의 갑상선소포(thyroid follicles)를 가지고 있으며 소포강은 찐득찐득한 교질(colloid), 즉 많은 양의 부유 단백질을 수용하고 있는 액체로 채워져 있다. 각 소포들을 모세혈관망이 둘러싸고 있어 양분과 조절호르몬들을 선세포들에 전달하고 이들의 분비물과 대사 노폐물을 받아들인다. 소포세포들은 타이로글로불린(thyroglobulin)이라 하는 구형 단백질을 합성하여 이를 갑상선소포의 교질 속으로 분비한다. 각각의 타이로글로불린 분자들은 타이로신(tyrosine)이라는 아미노산유도체를 함유하고 있는데 소포세포들은 혈액으로부터 요오드 이온을 흡수하여 타이로글로불린의 타이로신 분자들에 부착시킨다. 타이로신은 4개의 요오드 이온을 수용하고 있으므로 T4라 부르고(90%), 트리요오드타이로닌은 3개의 요오드 이온을 수용하고 있으므로 T3라 부르는데 이 유리를 조절하는 호르몬이 바로 갑상선자극호르몬(TSH)이다. 갑상선호르몬은 세포막을 쉽게 통과하기 때문에 신체의 거의 모든 세포들에 영향을 주는데 이들은 핵안의 수용체, 미토콘드리아 표면의 수용체 및 세포질의 수용체와 결합한다. 세포질 수용체에 결합된 갑상선호르몬은 본질적으로 저장량을 유지시키고, 미토콘드리아에 결합한 갑상선호르몬은 미토콘드리아의 ATP 생산속도를 증가시키며, 핵내 수용체와의 결합은 에너지 전환 및 유용에 관여하는 효소들의 합성을 제어하는 유전자들을 활성화시킨다. 아울러 갑상선호르몬은 해당과 ATP 생산에 관여하는 효소들의 합성 명령이 기록되어 있는 유전자들을 활성화시키므로 이를 갑상선호르몬의 ”열생산 효과(calorigenic effect)”라고 부른다. 이러한 작용을 한의학적으로 연결시켜보면 “命門火”의 의미와 부합하는 것을 발견할 수 있다. 갑상선 기능항진증은 “陰虛火旺”과 관련이 있으며 저하증은 “陽虛”의 전형적인 증상을 나타내므로 이는 “陽”을 조절하는 기관이라는 것을 알 수 있다. 대사속도가 상승하면, 더 많은 열이 생산된다. 갑상선호르몬은 골격계, 근육계 및 신경계의 정상 발달에도 필수적이다. 갑상선호르몬의 말초조직에 대한 작용을 살펴보면 다음과 같다.
음식물에 들어있는 요오드는 소화관에서 요오드 이온(I-)의 형태로 흡수된다. 갑상선의 소포세포들은 매일 120～150㎍을 흡수하며, 이것은 정상적인 갑상선기능 유지를 위해서 필요한 최소한의 섭취량이다. 요오드 결핍을 예방하기 위해 상용식용소금에는 염화나트륨이 1/10만 정도가 요오드화되어 들어있다. 대부분의 요오드는 신장에서 신속하게 배출되지만 1/5 정도는 순환혈액에서 갑상선 세포에 의해 선택적으로 제거되며 이것이 갑상선 호르몬의 합성에 사용되는 것이다. 갑상선소포세포 내부의 요오드 농도는 대부분의 경우 혈장 요오드 농도의 약 30배에 이른다. 만일 혈장 요오드 수치가 상승하면 소포세포내의 수치도 같이 올라간다. 갑상선의 두 번째 집단의 내분비세포들은 입방소포세포들과 이들의 기저막 사이에 샌드위치처럼 끼워져 있는데 이것이 부소포세포인 C세포로 체액내 칼슘이온 농도를 조절하는 칼시토닌(calcitonin) 호르몬을 생산한다. 이는 다음과 같은 과정을 거쳐 진행된다.
두 쌍의 부갑상선은 갑상선의 뒷면에 위치하며 부갑상선 4개를 모두 합친 무게가 겨우 1.6g에 불과하다. 부갑상선의 주세포(chief cells)는 칼슘농도가 정상 이하로 떨어지면 부갑상선호르몬을 분비하며 이는 다음과 같은 작용을 한다.
칼시토닌과 부갑상선호르몬은 서로 피드백의 관계를 가지며 필요시 마치 현금카드로 쌓여있던 잔고를 인출하는 양상으로 작용을 하게 된다. 갑상선암은 국내에서 전체암의 4.1%를 차지하며 발생순위는 7위 정도이다. 남성보다는 여성에게 3배 정도 많이 발생하는데 여성에게 많은 이유로는 남자보다 스트레스를 많이 받고 성교에 의한 과도한 자극에 잘 영향받기 때문으로 추정되어지고 있다. 사망률은 10만명당 0.5명 정도로 낮아서 조직학적으로는 암이지만 임상적 경과는 비암적인 경우가 많고 장기간 방치하거나 약물치료를 무제한 시행하다가 가연령으로 암의 악성도가 높아진 뒤에야 수술을 받는 경우도 많이 발생한다.그 원인을 살펴보면 갑상선의 과도한 자극에 의한 갑상선 조직의 비대 혹은 과증식과 이로 인한 갑상선세포의 비정상적 변화, 요오드의 결핍, 어린아이 시기에 방사선에 노출되었던 과거력과의 관련 등을 들 수 있는데 현재 “요오드(I)의 결핍” 문제는 식생활에서 충분히 보충하므로 예후가 가장 좋은 유두암이 증가하는 추세이다. 과거 체르노빌 방사선 지역에서 출생한 아이들의 경우에도 갑상선암 발생률이 높다. 갑상선암을 의심할 수 있는 대표적인 증상을 살펴보면 다음과 같다.
유두상 갑상선암(Papillary carcinoma)은 가장 흔하고(60%) 젊은 여성에게서 호발하는 암이다. 80% 이상의 환자가 10년 이상 생존하는 등 악성도가 낮고 전이는 근접되어있는 림프절에서 볼 수 있으며 혈행성인 경우도 있으나 매우 드물다. 이는 예후가 양호하여 양성인 진행과정을 밟는다고 할 수 있다. 여포성 갑상선암(Follicular carcinoma)은 전체 갑상선암의 20%를 차지하며, 조직표본상 정상갑상선의 여포(follicle)와 비슷한 모습을 취하는데서 연유하였다. 갑상선의 피막을 뚫고 퍼지는 경우는 흔하지 않지만 유두상암과는 달리 비교적 조기에 혈관을 침범하여 원격장기 즉 간, 골, 폐 등에 전이를 일으키는 것이 특징이다. 예후는 피막을 침범하지 않은 비침윤성의 경우는 거의 정상 수명을 갖게 되는 반면 수술시 혈관 침윤이 있던지 주위조직으로의 침윤이 심할 경우 10년 생존율이 30% 가량 된다. 수질암(Medullary carcinoma)은 전체 갑상선암의 5-10%를 차지하는 비교적 드문 암이다. 특성은 80%는 산발적으로 발생하나 20%는 상염색체성 우성 유전을 하는 유전성 질환이라는 점이며 또한 동시에 부갑상선, 부신수질 등에 다른 내분비 종양이 동반한다(제2형 다발성 내분비 선종). 비교적 희소한 악성종양으로 기질 속에 amyloid가 침착되어 있는 것이 특징으로 임파절 이외에도 혈행성으로 원격전이가 가능하며 특히 갈색세포종과 Cushing 증후군 등과 합병되어 발생하는 경우도 있다. 치료는 수술이외에는 다른 방법이 없고 예후는 5년 생존율이 70-80% 정도이다. 미분화 갑상선암(Undifferentiated(anaplastic) carcinoma)은 갑상선암의 약 10-15%에서 발생한다고 하나 실제 임상에서 경험하기는 드물다. 50세 이후 여성에서 호발하며 그 악성도는 갑상선 악성종양 중에서 가장 크다. 갑상선의 피막을 뜷고 주위의 조직을 침습하고 림프계 및 혈행성 전이를 일으켜 폐, 간, 골 등의 원격 장기에 매우 빠른 속도로 전이를 일으킨다. 예후는 대단히 불량하여 진단이 확정된 후 사망까지는 약 6개월이 걸리고 사망의 원인은 악성조직의 국소침습이라든지 원격전이에 의한 악액질에 쉽게 빠지는 것이다. 갑상선암의 검사는 혈액검사(갑상선 기능검사, 혈청 타이로글로불린, 혈청 칼시토닌), 동위원소촬영(냉결절 16%, 온결절 9%, 열결절 4%), 초음파, CT, 조직 및 세포진단 등으로 한다. 혈청 타이로글로불린은 갑상선암에서 증가하나 갑상선이 자극받거나 손상, 염증 등이 있으면 증가하므로 진단적 가치는 없고 암의 재발이나 전이 여부를 조기발견하는 하나의 지표로서 유용하다. 혈청 칼시토닌은 갑상선내 C세포에서 생산되는데 갑상선 수질암의 진단 및 치료 후 경과관찰의 지표로 유용하다. 갑상선암의 병기는 다음과 같다.
수술에는 완전절제를 찬성하는 경우와 부분절제를 찬성하는 경우가 있다. 완전전절제 찬성의 이유는 갑상선암의 약 30%가 다발성이고, 수술 후 방사선 요오드 동위원소 치료에 효과적이며, 재발을 타이로글로불린 검사로 추적가능하고, 수술부 재발률이 낮아지며 생존률이 증가하는 이유 때문이다. 부분절제 찬성의 이유는 대부분 저위험군으로 전절제는 수술 후 후유증을 유발하고, 성대신경손상, 부갑상선 기능손상 가능성이 있으며, 전절제가 재발률은 낮으나 단면절제와의 생존률 차이가 없기 때문이다.방사선 요오드 동위원소 치료는 전이된 갑상선암, 림프절 전이상태, 국지적 침범암, 2cm 이상의 유두암, 여포암, 고령의 환자(고위험군 환자)에게 사용한다. 이는 강력한 유전자 변이물질이므로 가임기 여성치료에는 임신여부 평가가 필요하고 수술 후 4-6주의 시간이 필요하다. TSH가 높아지고 수술 후 남아 있는 갑상선 암세포가 요오드를 받아들이려 활성화 되어있는 상태로 이때 요오드 동위원소를 투여한다. T4 억제요법도 시행하는데 갑상선암도 TSH에 의존적으로 성장하므로 T4를 투여하여 TSH 분비를 억제하면 암세포의 성장을 억제 내지 둔화시킬 수 있으므로 수술 후 평생동안 T4 억제요법이 필요하며 이때 T4의 용량은 TSH 분비를 억제할 수 있는 정도로 한다. 저위험군이란 사망률이 2% 이하로 추정되는 그룹으로 남성 50세, 여성 40세 이하이며, 4cm 이하의 유두암으로, 주위 침범이나 전이가 없으며, 수술 후 암 잔류가 없고, 저등급의 종양이며, 여포암의 경우 2cm 이하 크기로 막 전이가 국소적인 경우이다. 이 범위에 속하지 않는 고위험군 환자를 관찰할 경우에는 혈청 타이로글로불린을 수술 후 3년간은 6개월마다, 그 후에는 매년마다 검사해야 한다. 동위원소 촬영은 1-3년 간격으로 시행하고, 흉부 X-선 사진은 매년 실시하며, 관절 및 뼈에 통증 있을시 뼈사진(WBBS)을 실시해야만 한다. 한의학적 관점으로는 "頸間生瘤", "?瘤" 등의 범주에 속하는데 이에 관해 구체적으로 언급한 책은 <三因方>으로 여기에는 딱딱하여 움직이지 않는 것을 石?, 皮膚色이 不變하는 것은 肉?, 筋脈이 露結된 것은 筋?, 赤脈交絡한 것은 血?, 憂愁로 인하여 消長한 것은 氣?이라 하여 형태별로 구분을 해 놓았고 원인은 대부분이 內傷七情으로 인한 것으로 憂愁怒氣와 痰濕瘀壅이라 규정해 놓고 있다. 辨證은 肝鬱痰結證(二陳藻夏湯加減), 陰虛肝旺證(二至丸加味), 氣血雙虧證(扶正解毒湯加味)로 구분하여 처방하며, 항암본초로는 黃藥子, 土貝母, 海藻, 夏枯草, 生牡蠣, 野菊花, 王不留行, 山慈?, 昆布 등을 주로 사용한다. 북경 광안문병원에서 사용되는 갑상선암 치료제인 ?瘤消膠囊은 丹參 10g, 夏枯草 15g, 珍珠母 6g, 龍骨 10g, 牡蠣 10g, 昆布 10g, 海藻 10g으로 구성되어 있다. 昆布(다시마)의 구성성분은 요오드, 다당류, 비타민 B1, 2, 라미니네 등으로 요오드의 섭취가 부족하면 갑상선호르몬이 부족해져서 갑상선종대가 발생하는데, 다시마를 내복하면 요오드가 보충되어서 갑상선 호른몬 부족이 해소되어 갑상선종대가 없어지게 되어 예로부터 단순 갑상선종대나 경부임파선염에 주로 사용하였다. 결론적으로 미분화암은 방사선치료를 위주로 하나 보조치료 수단일 뿐 예후가 안좋으며 화학요법 또한 효과가 그다지 좋지 않다. 병인병기는 氣滯血瘀, 痰凝火毒凝結으로치료는 淸熱解毒, 化痰軟堅을 기본원칙으로 金銀花, 連翹, 黃藥子, 紫花地丁, 山豆根, 三稜, 莪朮, 夏枯草, 沒藥, 山慈姑, 鱉甲, 牡蠣 등을 사용한다. 한방치료는 말기 갑상선암 환자로서 수술을 할 수 없는 경우나 혹은 수술 후 환자에 대하여 증상을 완화시킬 수가 있으며 일부 말기 환자는 종양이 있는 상태로 다년간 생존할 수 있는 경우를 많이 관찰할 수 있다. 향후 이에 대한 무작위 대조 이중맹검 임상시험(Randomised Controlled Double Blind Clinical Trial) 등의 기법을 이용한 유효성 평가가 이루어져 임상방안(Clinical Guideline) 등이 제정되야만 할 것으로 사료된다. | ||||||||||||
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대전대학교 둔산한방병원 동서암센터 교수 한의학박사 유화승 | ||||||||||||
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